Chapitre 1: Technologies médicales: les données de base

C. La charge mondiale de morbidité et les risques sanitaires mondiaux

Pour élaborer des stratégies efficaces permettant d'améliorer la santé mondiale et de faire face à l'évolution de la charge mondiale de morbidité, il est nécessaire de mieux comprendre ce qu'est cette charge mondiale de morbidité et quelles sont ses tendances, et quels sont les principaux risques sanitaires. Une présentation de ces notions figure dans la section ci après.

1. Définition des besoins

Les efforts internationaux visant à répondre aux problèmes de santé publique doivent s'appuyer sur une compréhension empirique claire de ce qu'est la charge mondiale de morbidité, et les efforts futurs doivent être guidés dans la mesure du possible par les meilleures estimations de l'évolution des profils de morbidité.

(a) Mesure de la charge mondiale de morbidité

Les études de l'OMS sur la charge mondiale de morbidité visent à quantifier la perte globale de santé liée aux maladies et aux traumatismes. Des méthodes de mesure de la charge mondiale de morbidité ont été mises au point afin d'obtenir des estimations détaillées et cohérentes sur le plan interne de la mortalité et de la morbidité par âge, sexe et région. L'élément clé à cet égard est un indicateur synthétique appelé Année de vie corrigée de l'incapacité (DALY). Le concept de DALY a été introduit en tant que mesure unique permettant de quantifier la charge des maladies, des traumatismes et des facteurs de risque (Murray et Lopez, 1996). Les DALY se fondent sur les années de vie perdues du fait d'une mortalité prématurée et celles qui le sont du fait des années vécues sans être en bonne santé (voir l'encadré 1.1).

(b) Données actuelles sur la charge mondiale de morbidité moyenne

La charge mondiale de morbidité moyenne, toutes régions confondues, était en 2004 de 237 DALY pour 1 000 habitants, environ 60% des années de vie perdues étant imputables à un décès prématuré et 40% à des maladies non mortelles (OMS, 2008). La part des décès prématurés dans les DALY variait beaucoup d'une région à l'autre, et était sept fois plus élevée en Afrique que dans les pays à haut revenu. En revanche, la part des années perdues du fait de l'incapacité (YLD) était plus homogène, les taux en Afrique étant de 80% plus élevés que ceux enregistrés dans les pays à haut revenu. L'Asie du Sud Est et l'Afrique supportaient ensemble 54% de la charge mondiale de morbidité en 2004, bien que ces régions ne comptent que pour environ 40% de la population mondiale.

Les niveaux élevés de la charge de morbidité dans les régions OMS de l'Afrique, de l'Asie du Sud Est et de la Méditerranée orientale par comparaison avec d'autres régions, sont dus principalement à des maladies du Groupe I (maladies transmissibles et affections d'origine maternelle, périnatale et nutritionnelle). Les taux de DALY imputables à des traumatismes y sont aussi plus élevés que dans d'autres régions.

Près de la moitié de la charge de morbidité dans les pays à revenu faible ou intermédiaire est désormais imputable aux maladies non transmissibles. Les cardiopathies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux arrivent en tête, en particulier dans les pays européens à revenu intermédiaire où les maladies cardiovasculaires représentent plus d'un quart de la charge totale de morbidité. Les traumatismes représentaient 17% de la charge de morbidité chez les adultes âgés de 15 à 59 ans en 2004.  

2. Tendances et projections: principaux groupes de causes contribuant à la charge totale de morbidité

Les tendances et projections ci après sont des estimations de la charge mondiale de morbidité établies par l'OMS pour la période 2004 à 2030 en utilisant des méthodes de projection similaires à celles employées dans l'étude originale de 1990 sur la charge mondiale de morbidité (Mathers et Loncar, 2006; OMS, 2008).

D'après les projections, les DALY à l'échelle mondiale devraient diminuer d'environ 10% en chiffres absolus entre 2004 et 2030. Étant donné que l'accroissement de la population devrait être de 25% sur cette période, cela correspond à une réduction importante de la charge de morbidité par habitant. Le taux de DALY diminue à un rythme plus rapide que le taux global de mortalité car le fait que l'âge moyen du décès soit reculé se traduit par une diminution du nombre des YLL. Même en supposant que la charge de morbidité à un âge donné pour la plupart des causes non mortelles reste constante à l'avenir et donc que la charge globale de ces pathologies augmente avec le vieillissement de la population, on observerait encore une diminution de la charge de morbidité par habitant de 30% sur la période 2004 2030. Cette diminution est en grande partie imputable aux niveaux de croissance économique anticipés dans le modèle de projection utilisé. Si la croissance économique est plus lente que ne le prévoient les récentes projections de la Banque mondiale, ou si les tendances pour les facteurs de risque dans les pays à revenu faible et intermédiaire sont défavorables, la charge mondiale de morbidité décroîtra plus lentement que prévu.

Les parts respectives des trois principaux groupes de causes dans la charge mondiale de morbidité devraient sensiblement évoluer. Selon les projections, les maladies du Groupe I (maladies transmissibles et affections d'origine maternelle, périnatale et nutritionnelle) devraient représenter environ 20% des DALY perdues en 2030 contre un peu moins de 40% en 2004. La charge imputable aux maladies non transmissibles (Groupe II) devrait atteindre 66% en 2030 et représenter alors un fardeau plus élevé que les maladies du Groupe I, dans tous les groupes de pays, y compris les pays à revenu faible.

D'après les projections, les trois principales causes de DALY en 2030 seront les troubles dépressifs unipolaires, les cardiopathies ischémiques et les accidents de la route.

Les infections des voies respiratoires inférieures passeront de la première place en 2004 à la sixième place en 2030 et le VIH/SIDA de la cinquième place en 2004 à la neuvième place en 2030. L'importance relative des infections des voies respiratoires inférieures, des pathologies périnatales, des maladies diarrhéiques et de la tuberculose devrait sensiblement diminuer. En revanche, les cardiopathies ischémiques, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète sucré, les accidents de la route, les bronchopathies chroniques obstructives (BPCO), les pertes auditives, et les défauts de réfraction devraient gagner jusqu'à trois places ou plus dans le classement.

(a) Maladies transmissibles: tendances

Selon les projections, on devrait assister entre 2004 et 2030 à une forte diminution de la mortalité due à l'ensemble des principales maladies transmissibles et affections d'origine maternelle, périnatale et nutritionnelle, y compris le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme (voir la figure 1.1). Les décès dus au VIH/SIDA ont atteint un pic mondial de 2,1 millions en 2004 et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) a estimé à 1,7 million le nombre de décès imputables au sida en 2011 (ONUSIDA, 2012). La mortalité due au sida devrait reculer sensiblement au cours des 20 prochaines années selon un scénario de base supposant que la couverture par le traitement antirétroviral (TAR) continuera à progresser au rythme actuel.

Source: OMS (2008).

(b) Maladies non transmissibles: tendances

Le vieillissement de la population dans les pays à revenu faible et intermédiaire se traduira par une augmentation notable du nombre total des décès due à la plupart des maladies non transmissibles au cours des 25 prochaines années. Le chiffre des morts par cancer devrait passer de 7,4 millions en 2004 à 11,8 millions en 2030, et celui des décès dus aux maladies cardiovasculaires de 17,1 millions en 2004 à 23,4 millions en 2030. Au total, les maladies non transmissibles devraient, selon les projections, compter pour un peu plus des trois quarts de l'ensemble des décès en 2030 (voir la figure 1.2).

Source: OMS (2008).

Selon ces projections, les habitants de toutes les régions du monde vivront plus longtemps et avec des niveaux moindres d'incapacité due en particulier aux infections et aux pathologies maternelles périnatales et nutritionnelles. Toutefois, les progrès seront plus lents à l'échelle mondiale si l'on ne fait pas d'efforts supplémentaires et soutenus pour progresser vers la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) ou s'attaquer aux maladies tropicales négligées, au tabagisme et à d'autres risques de maladies chroniques ou si la croissance économique dans les pays à bas revenu est plus faible que prévu.

(c) Tendances de la mortalité totale et des principales causes de décès

Un total de 7,1 millions d'enfants dans le monde sont morts en 2010, principalement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Plus de la moitié de ces décès étaient dus à la malnutrition (Liu et al., 2012). Les principales causes de décès chez les enfants de moins de cinq ans sont les pathologies survenant durant la période néonatale, comme les complications liées à la prématurité, les complications de l'accouchement, et les septicémies ou méningites néonatales (40%), les maladies diarrhéiques (10%), la pneumonie (18%) et le paludisme (7%) (Liu et al., 2012; OMS 2012c). Près de la moitié de ces décès ont été enregistrés en Afrique subsaharienne (49%) et en Asie méridionale (39%) (Unicef, 2012).

On estime que 57 millions de personnes sont mortes en 2008 (OMS 2011a). Les maladies cardiovasculaires font plus de morts chaque année que toute autre pathologie. En 2008, 7,3 millions de personnes sont décédées des suites d'une cardiopathie ischémique et 6,2 millions des suites d'un AVC ou d'une autre forme de maladie cérébrovasculaire (voir le tableau 1.1). Le tabagisme est une cause majeure de nombreuses pathologies mortelles, y compris les maladies cardiovasculaires, les bronchopathies chroniques obstructives et le cancer du poumon. Au total, le tabac est responsable de la mort de près d'un adulte sur dix à l'échelle mondiale.

Source: OMS, Aide mémoire n° 310, 2011.

Il existe quelques différences majeures entre les pays riches et les pays pauvres pour ce qui est des causes de décès:

• Dans les pays à revenu élevé, plus des deux tiers de la population vit jusqu'à 70 ans et au delà et meurt principalement des suites de maladies chroniques: maladies cardiovasculaires, bronchopathies chroniques obstructives, cancer, diabète ou démence. Les infections des voies respiratoires inférieures restent la seule grande cause de décès par maladies infectieuses.
• Dans les pays à revenu intermédiaire, près de la moitié de la population vit jusqu'à l'âge de 70 ans et les maladies chroniques sont, comme dans les pays à revenu élevé, les principales causes de décès. Toutefois, à la différence de ce qui se passe dans les pays à revenu élevé, la tuberculose, le VIH/SIDA et les accidents de la route sont aussi des causes de mortalité majeures.
• Dans les pays à revenu faible, moins d'une personne sur cinq atteint l'âge de 70 ans et plus d'un tiers de l'ensemble des décès concernent des enfants de moins de 15 ans. La mortalité est due principalement à des maladies infectieuses: infections des voies respiratoires inférieures, maladies diarrhéiques, VIH/SIDA, tuberculose et paludisme. Les complications de la grossesse et de l'accouchement continuent à être des causes majeures de mortalité, emportant aussi bien les mères que leurs enfants.

3. Risques sanitaires mondiaux

L'OMS a aussi attribué la mortalité et la charge de morbidité à certains risques sanitaires majeurs. Dans ce contexte, l'OMS définit le "risque sanitaire" comme étant "un facteur qui fait augmenter la probabilité d'une issue sanitaire défavorable" (OMS, 2009). Les principaux risques sanitaires contribuant à la mortalité à l'échelle mondiale sont l'hypertension (responsable de 13% des décès à l'échelle mondiale), le tabagisme (9%), l'hyperglycémie (6%), la sédentarité (6%) et le surpoids et l'obésité (5%) (OMS, 2009). Ces facteurs font augmenter les risques de maladies chroniques comme les cardiopathies, le diabète et les cancers. Ils concernent les pays appartenant à tous les groupes de revenu: élevé, intermédiaire et faible.

Les principaux risques contribuant à la charge mondiale de morbidité mesurée par les DALY sont l'insuffisance pondérale (6% des DALY à l'échelle mondiale) et les pratiques sexuelles à risque (5%) suivies par la consommation d'alcool (5%), la non potabilité de l'eau et le manque d'assainissement et d'hygiène (4%). Trois de ces risques affectent tout particulièrement les populations des pays à revenu faible, notamment dans les régions de l'Asie du Sud Est et de l'Afrique subsaharienne. Le quatrième risque – la consommation d'alcool – se caractérise par une répartition géographique et par sexe spécifique, avec un poids particulièrement élevé chez les hommes en Afrique, dans les pays à revenu faible de la région des Amériques et dans certains pays à haut revenu.

L'OMS a recensé les facteurs de risque suivants:

• Cinq facteurs de risque majeurs (l'insuffisance pondérale pendant l'enfance, les pratiques sexuelles à risque, la consommation d'alcool, le manque d'eau potable et d'assainissement et l'hypertension) sont responsables d'un quart de l'ensemble des décès dans le monde et d'un cinquième de l'ensemble des DALY. La réduction de l'exposition à ces facteurs de risque permettrait d'augmenter l'espérance de vie à l'échelle mondiale de près de cinq ans.
• Huit facteurs de risque (la consommation d'alcool, le tabagisme, l'hypertension, un indice élevé de masse corporelle, et des taux élevés de cholestérol et de glycémie, une faible consommation de fruits et de légumes et la sédentarité) sont à l'origine de 61% des décès par maladies cardiovasculaires. Ces facteurs combinés sont responsables de plus des trois quarts des cardiopathies ischémiques – la principale cause de décès à travers le monde. Bien que ces facteurs soient généralement associés aux pays à revenu élevé, plus de 84% de la charge mondiale de morbidité dont ils sont responsables est enregistrée dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. La réduction de l'exposition à ces huit facteurs de risque permettrait d'augmenter l'espérance de vie à l'échelle mondiale de près de cinq ans.
• Plusieurs facteurs de risque environnementaux et comportementaux, ainsi que certaines causes infectieuses, telles que le schistosome et la douve du foie, les papillomavirus humains, les virus de l'hépatite B et C, le virus de l'herpès et l'helicobacter pylori, sont responsables de 45% des morts par cancer à travers le monde (OMS, 2009). Pour certains cancers spécifiques, le pourcentage est encore plus élevé: par exemple, le tabagisme cause à lui seul 71% des morts par cancer du poumon dans le monde. Le tabac est à l'origine de 18% des décès dans les pays à revenu élevé.

Les risques sanitaires connaissent une évolution: les populations vieillissent grâce aux succès remportés contre les maladies infectieuses. Parallèlement, les profils d'activité physique et de consommation de nourriture, d'alcool et de tabac se modifient. Les pays à revenu faible et intermédiaire sont maintenant confrontés à un double fardeau, avec l'augmentation des maladies chroniques et non transmissibles et la persistance des maladies transmissibles qui touchent traditionnellement les plus pauvres. Il est important de comprendre le rôle de ces différents facteurs de risque pour élaborer des stratégies claires et efficaces en vue d'améliorer la santé mondiale (OMS, 2009).

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Les "coefficients de pondération" utilisés pour la charge mondiale de morbidité 2004 sont indiqués dans le tableau 6 de l'annexe de la publication de Mathers et al. (2006).retour au texte